蔡思雨 译
彭晓霞 校
首都医科大学附属北京儿童医院
临床流行病与循证医学中心
以患者为中心的疗效研究所（The Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）开发的定性和混合方法研究的方法学标准有助于确保研究的设计和实施可以产生人们所需的证据，来回答患者和临床医生关于哪种方法最有效，对谁最有效，在什么情况下最有效的问题。这套标准围绕以患者为中心的疗效研究的相关要素而制定，但也可为其他类型的临床研究提供指导。此标准可用于制定研究方案并对其进行评价、实施研究，以及解释研究结果。标准开发遵循系统的程序，即研究关键方法学问题的范围及其潜在标准，将范围缩小聚焦到最重要的标准上，起草标准初稿，征求同行专家组和广大公众的反馈意见，基于反馈意见确定标准终稿，供PCORI理事会审查并采纳。本文提供了一个例子，说明如何应用这些标准撰写研究计划书。
关键点
许多出版物就如何在健康研究中使用定性和混合方法研究提供了指南。
本文报告的被以患者为中心的疗效研究所（PCORI）采纳的方法学标准在综合分析基础上进一步凝练了各种建议，以改进以患者为中心的临床有效性比较研究的设计、实施和报告。
PCORI已制定并采纳了这一标准，为使用和报告定性研究和混合方法研究的关键部分提供了指南，在开展以患者为中心的疗效研究中，这些部分在研究计划中常常存在缺陷。
该标准可为开展健康研究人员更好地设计与实施研究提供指南，便于他们为患者和临床医生生产真实证据来分析以下问题，包括什么最有效、对谁最有效以及在什么情况下最有效。
严谨的方法学对于确保研究结果的可信度至关重要。本文描述了综合现有文献的过程，这些文献为研究者在开展健康研究中使用定性和混合方法研究提供了指导；以及开发在以患者为中心的疗效研究中应用定性和混合方法研究的方法学标准的过程。以患者为中心的疗效研究是一种临床有效性比较研究，旨在评价为满足特定健康和医疗保健需求而采用的临床或护理方法所产生的临床结果。通过关注对患者有意义的结果，以患者为中心的疗效研究可以加强证据基础，同时为患者、临床医生和其他利益相关者的健康和卫生保健决策提供信息。
以患者为中心的疗效研究中使用的方法是多种多样的，通常包括定性研究方法。广义上讲，定性研究是用于生成和分析开放式文本数据的研究方法，通过明确行为的潜在原因、观点和动机来增强对现象的理解。在定性研究中可以使用许多不同的方法，每种方法都有自己的框架和程序1。丰富的定性研究方法允许研究者根据与研究目的相关的特定需求来选择并整合研究方法。
定性研究也可以用于补充和解释定量研究的结果。将定性方法和定量方法整合起来进行科学探究和评价的研究方法被称为混合方法研究2。因为研究问题驱动着研究方法的选择，因此这类研究方法是事先确定的，以利用定量和定性方法的优势来解决医疗保健服务中现存的复杂问题。这一策略是通过在研究的设计、方法、解释和报告层面上来整合定性和定量方法而实现的3。表1列出了定性方法、混合方法和以患者为中心的疗效研究的定义。本文所述的方法学标准旨在提高定性和混合方法研究的严谨性和透明度。这些标准适用于研究设计、实施和报告阶段。由于侧重于以患者为中心的疗效研究，本文不会对开展定性和混合方法研究时遇到的困难进行全面综述。
背景
以患者为中心的疗效研究所（The Patient-Centered Outcomes Research Institute，PCORI）于2010年13由美国国会成立，并于2019年14重新获得授权，通过资助严谨的疗效比较研究（以前定义为以患者为中心的医疗效果研究），以提高证据的质量和意义。这些证据可以帮助患者、护理人员、临床医生、纳税人和政策制定者做出明智的医疗保健决策，包括基于个人偏好和独特患者特征做出的最合适的预防策略、诊断方法和治疗方案等相关决策。
PCORI重视以患者为中心的相关人员参与的研究，使得研究者在疗效比较研究中越来越多地使用定性和混合方法研究。定性数据在理解人类经验中起着核心作用。与其他研究一样，这些研究产生高度完整的循证信息的潜力取决于所用的方法学和方法的质量。PCORI的授权立法尤其重视科学的严谨性，包括建立方法学委员会，制定和批准方法学指南来指导PCORI资助的研究13。方法委员会由15人组成，由美国总审计长、医疗保健研究与质量管理所和美国国立卫生研究院的主管任命。该委员会的成员是医学和公共卫生领域的专家，他们专长于研究设计，并擅长疗效比较研究或以患者为中心的疗效研究的方法学设计（https://www.pcori.org/about-us/governance/methodology-committee）。
方法学委员会于2012年开始制定了最初的一组方法学指南（同年被PCORI理事会采纳）。从那以后，委员会根据明确的方法学议题和研究相关人员的建议修订和扩大了标准。在通过定性和混合方法研究的标准之前，PCORI方法学指南由13个类别的56个独立指南组成15。前5类指南是通用的，可用于大多数以患者为中心的疗效研究，其他8类指南则适用于特定的研究目的和设计15。
偏离临床研究规范（Departures from good research practices）是导致研究质量以及后续重要性存在不足的部分原因。PCORI方法学指南为研究者提供了指导，有助于确保研究的设计和实施可以产生回答患者和临床医生问题所需的证据，如哪种方法最有效，对谁最有效，在什么情况下最有效等问题。这些指南并不是一套完整、全面的指南，可以满足所有高质量以患者为中心的疗效研究的要求，而是涵盖了有助于提高研究质量和价值的相关主题。具体而言，这些指南侧重于选出的方法学问题是在实际应用中存在缺陷或有不一致之处，包括在进行以患者为中心的疗效研究时使用不严谨或不恰当的方法。作为研究资助者，PCORI应用这套指南进行标书评审、监察受资助的研究项目，并评估研究结果的最终报告。
随着时间的推移，人们使用定性研究方法越来越普遍。2020年6月在PubMed上的检索结果显示（搜索词”qualitative methods”和”mixed methods”），1980—2019年，定性和混合方法研究的文献发表数量稳步增长。1980—1989年，检索到63篇定性方法论文和110篇混合方法论文。1990—1999年，定性和混合方法论文数量分别为420篇和58篇。2010—2019年，定性和混合方法论文的数量分别增至5 481和17 031。近年来论文的显著增长可能与PubMed中更精确的索引方法有关，也因为研究者们逐渐认识到定性和混合方法研究都是健康科学研究中的重要方法。这些方法使研究者能够获得更详细的观点，同时了解患者的动机、信念和价值观。
虽然定性和混合研究方法的使用有所增加，但对于这些方法的定义和应用仍然难以达成共识，反映出广泛的学科差异16,17。许多研究人员和组织试图通过制定指南和有助于定义研究要素的清单来解决这些差异12,16,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29。例如，Treloar等20开发了一个包含10项条目的清单来评估临床流行病学研究中的定性研究质量，该清单可为开展定性研究的研究人员提供设计和发表研究的指导。Tong等22开发了一份包含32个条目的清单，以帮助研究人员报告访谈和焦点小组研究中的重要内容，如研究团队、研究方法、研究背景、发现、分析和解释。
PCORI定性和混合方法的方法学指南的目标是：为在疗效比较研究和以患者为中心的疗效研究中使用这些方法提供权威指导。这类研究的目的是完善临床证据基础，特别是帮助研究结果的使用者了解如何将独立研究提供的证据应用到特定的临床环境中。使用定性和混合方法可以实现这一目标，同时也引入了需要在PCORI的方法学指南中得到解决的具体问题。以前公布的指南一般聚焦更广泛且有不同的侧重点。
本文描述了汇总现有文献的过程，这些文献提供了指导研究者在健康研究中使用定性和混合方法研究的指南；同时，制定了应用于以患者为中心的疗效研究的定性和混合方法研究的方法指南。然后，我们提供一个示例，说明如何将这些指南应用在申报以患者为中心的疗效研究项目的设计中。
方法学指南开发过程
文献综述和整合
文献综述的目的是确认对健康研究中何为严谨的定性和混合方法进行方法学标准定义的期刊论文。在PCORI医学图书管理员的指导下，我们设计并检索PubMed，分4次用不同的关键词检索定性和混合方法（共8次检索，附表1见网站bmj.com）。我们的目的是确认提供方法学指南的文献，而不是简单使用了这些方法的研究。
在此过程中，我们遇到了两大挑战。首先，定性和混合方法研究涵盖广泛的内容30,31。其次，我们查询中的一些医学主题词（MeSH词表）直到最近才被引入（例如，2003年引入”qualitative methods”，2010年引入”comparative effectiveness”），这要求我们通过特定的定性方法（如访谈、焦点小组）来检索2003年之前的文献。这些挑战可能导致漏检文献。为了优化和缩小我们的检索结果，我们采用了以下纳入标准：
·用英文发表的医疗保健服务或临床研究相关文献，发表于1990年1月1日至2017年4月14日。
·文献提出或讨论了开展严谨的定性和混合方法研究的指南、标准、框架或原则。
·文献描述或讨论了定性和混合方法研究的设计、方法或结果报告。
共检索到1 933篇文献（1 070篇定性方法，863篇混合方法）。对最初的文献清单进行了审查，删除204份重复文献。3位研究者（BG、MH和AB）审阅了剩余的1 729篇文献的摘要。3位研究者基于纳入标准分别对文献的标题和摘要进行独立评估。通过面对面的会议解决意见分歧，以决定纳入哪些文献。第一轮审查筛选出212篇参考文献，并下载了这些文献全文。采用与摘要评估相同的纳入和排除标准对全文进行评估。有些文章采用定性或混合方法，但只报告了已完成研究的结果，无法提供开发定性和混合方法研究方法学标准的过程而被排除。最终纳入56篇文章（附录2，见网站bmj.com）。完成初筛后，进一步筛选文献，检索提供定性和混合方法指南的新文献，结果检索到4篇新文献纳入最终文献集。这些文献来自心理学和医学心理学专业，它们不仅提供了定性和混合方法研究的最低标准，还提供适用于广泛领域的最佳实施标准32,33,34,35。
方法学标准初始集合
使用反映定性和混合方法论文和研究方案纳入标准的摘录表，我们从文献中抽提出每条标准对应的关键主题、建议和指导。同时提取我们认为相关的其他信息。我们创建了一个综合性文档，包括所有文献的摘要和注释。这个文件概括了文献中与方法论指南有关的主题。我们首先将最宽泛的主题分为11个主要领域：理论方法、研究主题、参与者、数据收集、分析和解释、数据管理、可靠性和可信度、结果呈现、研究背景、研究者的影响（即自我反思）、混合方法。由于我们的目标是将主题凝练成与现有PCORI方法学标准不存在交叉重叠的广泛标准，因此，我们首先将主题浓缩为6个定性方法标准和3个混合方法标准。在工作组成员讨论之后，将一些标准合并，2个标准由于内容彼此重复或与先前制定的PCORI方法学标准有重复而被删除。
基于从摘录信息中确认的关键主题制定新的方法学标准初稿。然后我们作为一个团队进一步讨论主题，删除冗余，凝练主题标签，并通过基于团队的评审过程删除被认为无关的主题。将标准草案提交给PCORI方法学委员会征求反馈意见，并根据反馈进行修改。
专家组一日研讨会
我们在2018年1月18日在华盛顿特区召开了为期一天的专家组研讨会。会议邀请了10位定性和混合方法领域的国际领军人物参加，包括之前制定过标准或在同行评议期刊上发表过大量采用定性和混合方法开展健康研究的专家；具有多年经验的重要研究者；以及专业教科书和期刊编辑。该小组成员的选择基于他们在方法学领域的影响力、经验以及他们在各个研究领域的代表性。专家所涉及的领域涵盖医疗保健、人类学和社会科学（附录3，见网站bmj.com）。
开会之前，我们用电子邮件向小组成员发送了一套定性和混合方法标准草案、PCORI的方法标准文件以及描述标准初稿开发方案的背景文件。在会上，专家们提供了广泛的反馈意见，包括在使用这些方法学标准时需要做好哪些工作的建议。专家组强调，在进行混合方法研究时，应根据研究问题预先选择研究方法，并强调混合方法研究的整合在研究的各个阶段（从研究开始到数据分析）都是至关重要的。专家组强调，在进行定性研究时，应在整个过程中（即抽样、数据收集和数据分析）保持灵活性和不断反思。会议发现标准草案不够全面，不足以为使用定性和混合方法开展以患者为中心的疗效研究或疗效比较研究提供指导。研讨会做出决定后，将反馈和建议整合，并于2018年春季重新撰写了标准草案（图1）。以上工作产生了一套新的标准，包括4种定性方法标准和3种混合方法标准，它们具有PCORI以前采用的方法标准中尚未包括的每种方法的独特特征。
方法学标准的持续凝练和批准
2018年春末，将修订后的方法学标准草案提交给PCORI方法学委员会。先提供标准草案文件，然后进行口头报告。方法学委员会的反馈集中在删除提交标准中的冗余内容（包括标准草案和先前采用的标准类别），并使标准更具可操作性。标准草案与现行标准重复的内容包括：研究问题的构建、以患者为中心的思想、数据完整性和分析严谨性。方法学委员会成员和工作组成员审查并评估了每项标准草案，以确认其对PCORI方法标准的独特贡献。在此之后，将剩下的每一个标准改写为初步的行动指南（而不是解释性的）。方法委员会批准了该版本的标准草案，并将其提交给PCORI理事会进行表决，由其投票批准，然后发布标准征求公众意见。
公众评议期为2018年7月24日至9月21日，评议在PCORI网站上举行(https://www.pcori.org/engagement/engageus/provide-input/past-opportunities-provide-input)。评议期间共收到39条意见，这些意见来自9个不同的利益相关者，包括7名健康研究人员、1个培训机构和1个专业组织。根据公众意见，对大部分标准草案的措辞进行了细微修改。标准的最终版本经过了方法学委员会和PCORI理事会的审查。理事会于2019年2月26日投票通过了标准的最终版本（表2）。
QM-1:阐述定性方法的应用理由、设计和实施
许多以患者为中心的疗效研究或疗效比较研究提到使用定性方法，但却未能充分描述或阐述研究要采用定性方法的理由。通常情况下，研究者在描述使用定性方法的理由时，未将其与相关文献和定性研究证据不足相关联，从而错失强调定性方法在实现研究目标同时洞察人类经验或患者心声方面重要性的机会。应简明扼要地阐述调查方法，并说明其与研究问题的关系。研究方案应明确阐述如何实施定性方法，并提供方法学选择的支持信息，如参与者招募、数据收集和分析方法。此外，还应阐述数据收集的过程，以及要收集的数据类型、何时收集数据（即，在一个时点还是纵向收集）、数据管理、编码本开发、编码员之间的可信度、数据分析以及确保机密性的程序。
QM-2：选择并解释适用的定性方法和抽样策略
通常情况下，研究者会描述焦点小组或深度访谈要招募的参与者人数，但常常不说明实际采取的抽样策略。在描述抽样策略时，应阐明其是否适用于定性方法，如何与研究问题相关，以及在研究过程中抽样策略可能发生的变化。此外，大多数研究方案中提及收集数据直到主题饱和，但未阐述如何确定主题达到饱和。因此，在标准中提出研究需要提供研究参与者相关信息，以降低得出支持不足的结论的可能性，并强调停止招募参与者和数据收集等标准的透明性。
QM-3：将定性研究的分析、解释和结论与研究问题相关联
定性分析可将数据转化为利益相关者可以使用的信息。这是一个评价、综合和解释数据的过程，以此描述和解释所研究的现象。研究过程中有许多环节需要该解释过程。它从理解在数据收集过程中听到和观察到的内容开始，然后通过数据分析建立对数据含义的理解。接下来是描述研究结果，使数据有意义。在此过程中，同时体现了研究者对研究结果的解释。许多研究者在计划书中写道：数据将被编码，但未写明由谁编码、他们的资质，以及编码过程。研究者很少描述如何得出结论以及这些结论与原始数据的关系，本标准强调研究者需要详细描述定性数据的分析和解释过程及其与整个研究的关系。
QM-4：建立定性研究的可靠性（trustworthiness）和可信度（credibility）
定性研究的设计应该包括能显示可靠性和可信度的要素。具有定性元素的研究可以使用多种方法来确保其结果的可靠性和可信度，包括追踪审查、反思、阴性或异常个案分析、三方互证或内部成员核查（定义见表1）。
MM-1：说明如何将混合方法整合到研究的设计、数据源和（或）数据采集中
本标准要求研究者事先声明并支持采用混合方法，以避免在设计和产生结果时随意改变。混合方法可以让研究者使用多种数据收集工具，而不是局限于一种方法，从而利用定量和定性研究的优势来加强研究设计。混合方法研究设计有3个关键因素：数据整合、时序和每种元素与方法间的关联。此外，在研究设计、实施和报告阶段，必须满足混合方法、定量和定性方法的标准。混合方法研究不同于多方法研究设计。在多方法研究设计中，使用两种或两种以上形式的数据（定性、定量或两者兼有）独立地解决研究问题的不同方面，而不进行整合。
MM-2：选择并阐明适用的混合方法抽样策略
混合方法研究旨在提供超出定量或定性方法本身所能提供的洞察力和知识，它们反映在抽样策略、研究设计和研究计划中。定性和定量研究可以同时进行或依次进行，研究人员必须选择和阐明最适用的混合方法抽样策略，并明确在相应时间、成本、研究团队能力和资源支持下，可以招募到的参与者数量和类型。选择混合方法所特有的抽样策略（例如，相互依赖、独立和组合）应重点考虑从研究各组成部分获得信息的深度和广度。
MM-3：整合数据分析、数据解释和结论
研究者通常对定性和定量数据分别进行分析，很少考虑何时进行这些分析，或者如何将分析、解释和结论进行整合。在定性和定量数据的分析中有多种整合方法（例如，合并、嵌套和连结）。整合方法决定了定性和定量元素的优先地位，以及分析的顺序（例如，顺序进行、同时进行、交叉迭代或其他）。无论是事先还是紧急情况下决定的，只要适用，研究人员应事先确定这些特征，确定整合点，并解释如何对这两个组成部分进行整合，以及所选的方法。
总结
在预防、诊断和治疗的多种选择之间决策对于患者、临床医生和决策者来说是一个巨大的挑战，因为他们需要做出明智的决定。以患者为中心的疗效研究侧重于对两种或两种以上的健康干预措施进行比较，以确定哪些干预在什么情景下对哪些患者和人群最有效5。使用定性和混合研究方法可以更有效地获取和理解来自患者、护理人员、临床医生和其他相关人员的信息，从而提高研究结果的强度、质量和重要性。
尽管有大量关于定性和混合方法研究的文献，这些方法在以患者为中心的疗效研究或疗效比较研究中的应用仍在继续增加，并且需要更多的指导。该指南可帮助研究者更好地设计、实施、分析和报告此类研究。例如，研究需要包括多个利益相关方的观点，了解如何在多种环境中实施干预，或记录临床背景，以便决策者能够评估研究结果是否可以转化到各自的环境中，这些需求对定性和混合方法的严谨性和灵活性提出了独特的挑战。
PCORI的定性和混合方法研究的方法学标准有助于加强以患者为中心的疗效研究或疗效比较研究的设计、实施及报告，这些标准为源自不同哲学假设、学科和程序的研究提供了广泛的方法学指导。这些标准直接影响PCORI工作人员、方法委员会成员和以患者为中心的疗效研究或疗效比较研究的评价人员来确定影响方法学完整性、准确性和清晰度的相关因素。这些标准适用于定性和混合方法研究的初学者；但是，它们不能替代适当的专业知识。
在设计和实施研究时确保研究方法的严谨并不是定性和混合方法研究所独有的挑战，因为人们普遍认识到在研究设计、实施和分析过程中增加研究价值和减少浪费的必要性36。PCORI认识到继续发展和评估方法的重要性，并致力于听取研究界的意见，根据方法学的进展和研究的需求提供最新的指导37。
BMJ 2020;371:m4435 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4435
来源：英国医学杂志中文版